杭州市历史建筑保护修缮项目申请表

杭州市历史建筑保护修缮

项目申请表

历史建筑名称

地        址

填报申请人                     （印章）

杭州市园林文物局制

年   月

填写说明：

一、填报范围：

凡公布的历史建筑保护修缮前须填写本申请表。经相关部门组织认定或按保护规划要求保留的建（构）筑物的保护修缮，可参考使用本表格。

二、填报要求：

 1、按表列内容对照本“填写说明”要求如实填写；

 2、使用蓝黑或黑色钢笔填写，不得用铅笔或其他颜色笔填写；

 3、字迹工整、整洁，不得涂改；

三、填报栏目说明：

（一）封面：

 1、历史建筑名称：按公布的名称为准；

 2、地址：填写历史建筑的详细街（路）巷里弄全称及门牌号；

 3、填报申请人：填写申请人姓名或申请单位全称；

（二）表1（基本信息）：

带*号的项目为必填项目，不带*号的项目，请申请人尽量准确填写；

 1、建筑编号命名规则为为“杭州拼音缩写+区县市拼音缩写-历史建筑拼音缩写+批次-编号”例hzyh-lsjz1-001”；

 2、身份证号码（或组织机构代码）：申请人为个人的，填写申请人的身份证号码，申请人为企事业单位或其他组织机构的，填写组织机构代码；

 3、申请人是否产权人：请在相应一栏内的 □ 打“√”，申请人既不属于产权人也不属于使用人的，请在“其他”一栏内的 □ 打“√”，并在右边空格内作出说明；

 4、房屋用途：依照历史建筑用途在相应项目的 □ 打“√”，历史建筑用途不止一项的，可在多个项目内的 □ 打“√”，有其他用途的（如教学、医疗、宗教、仓储、生产车间等）请在“其他”一栏内的 □ 打“√”，并在右边空格内作出说明；

 5、建筑年代：尽量填到具体年份，也可填约数，如二十世纪三十年代等；

 6、建筑主体结构：请按照房产权证上明确的结构类型或实地查勘的结构类型填写，建筑主体结构为其他类型的，如混凝土结构、钢结构等的请在右边一栏作出说明；

 7、使用面积、建筑面积：按房产所有权证上建筑面积和使用面积或其他测绘资料数据填写；

 8、产权性质：请按照历史建筑的产权性质在相应的一栏内的 □ 打“√”，产权性质为其他的，请在右边空格内说明；

 9、概预算费用：按工程概预算书金额填报；

 10、修缮设计单位、修缮施工单位、修缮监理单位：请在相应一栏内填写相关单位的全称；

（三）表2（申请内容）：

 1、修缮申请理由：陈述修缮申请的理由，并对历史建筑的损坏情况作出简要描述；

 2、申请修缮内容一栏：请在需要进行修缮的项目上的 □ 打“√”；

外立面：指对建筑物外墙、门窗、外廊、栏杆等部位进行的保护修缮。

承重结构：指对承受房屋重量、荷载的主体结构和构件进行的必要的修缮或加固，如屋架、梁柱、墙体等；

屋顶：指屋面、檐口等部位的修缮，如拆换屋顶屋面盖瓦（平瓦换小青瓦）、屋面防水工程、更换或修理檐沟等；

楼地面（板）：指修补、拆铺室内楼地面（板）、修缮楼梯、木搁栅等；

顶棚：指吊顶、线脚等的修缮，包括重粉、修补、拆换等；

门窗：指房屋外门窗及内门窗的修补、更换等；

内装隔：指修缮或更换内部隔墙或其他内装饰构件等，包括内墙的拆换、起底重粉、加饰面砖或墙纸等；

设备：指空调、水泵、电力、卫生设施等的添加、扩容、更新以及修理等；

水电管线：指水电线路的添加、扩容、更新以及修理等；

园林绿化：对历史建筑的庭院或天井（如台阶、铺装、古井、花池、喷泉、石碑、亭子、围墙等）进行修缮，以及绿化、水体等的更新、清理；

其他：有以上各项未包括的项目需要进行修缮的。

 3、修缮内容具体说明：可另附设计图纸说明，或对具体修缮部位、工艺、材料进行说明。

四、提交部门：

历史建筑所在市、区的历史建筑主管部门。

表1基本信息：

表2申请内容：

附件5